Nếu có ai đó đi một vòng quanh hệ thống cơ sở y tế của Việt Nam thì sẽ nhận thấy một điều kỳ lạ, có những bệnh viện chật cứng người đến khám chữa bệnh trong khi những cơ sở khác vắng tanh. Ở những bệnh viện đông khách thì bệnh nhân xếp hàng chen chúc khổ sở trong khu vực khám chữa bệnh chính thức theo đơn giá nhà nước quy định, hoàn toàn trái ngược với hình ảnh khu vực khám chữa bệnh theo yêu cầu với đơn giá riêng của bệnh viện, nơi mà mọi sự đều hết sức dễ chịu, người bệnh được phục vụ nhanh chóng với trang thiết bị tốt hơn.
Hệ thống y tế ở Việt Nam về bản chất là một hệ thống cung cấp dịch vụ y tế công ích, nó được phân bổ theo khu vực hành chính chứ không theo nhu cầu khám chữa bệnh thực tế của dân cư. Trải qua một thời gian dài sự phát triển của kinh tế khiến nhu cầu khám chữa bệnh và bản thân việc khám chữa bệnh cũng biến đổi tương ứng, hệ thống y tế phân bổ theo khu vực hành chính không thể thích ứng được với tình hình một số lượng lớn dân cư dồn vào các thành phố lớn, cũng như giao thông đã được cải thiện đáng kể. Một số lượng lớn cư dân có thể dễ dàng tiếp cận các bệnh viện có chất lượng khám chữa bệnh tốt hơn hơn trong hệ thống và bỏ qua các cơ sở chỉ cung cấp những dịch vụ tối thiểu ở địa phương. Hệ quả tất yếu là các cơ sở y tế tốt ở đô thị luôn bị quá tải trong khi các cơ sở ở địa phương lại hầu như không có bệnh nhân. Việc tiếp tục duy trì hệ thống không theo nhu cầu thực tế như vậy sẽ tạo ra một gánh nặng tài chính lớn, do một mặt phải không ngừng đầu tư cho các cơ sở y tế đông bệnh nhân mà vẫn phải bù lỗ cho các cơ sở y tế vắng khách ở các địa phương.
Sự phát triển của nền kinh tế cũng tạo ra sự phân hóa trong khối bệnh nhân, nếu như trước kia cái khối đó chỉ gồm toàn những người không có nhiều khả năng chi trả cho dịch vụ y tế thì giờ đây đã xuất hiện một số lượng lớn những người sẵn sàng chi trả nhiều hơn cho những dịch vụ y tế tốt hơn. Song đó chỉ là một nửa của vấn đề nếu không nhìn nhận thấy rằng chính bản thân ngành y tế cũng đã thay đổi, từ chỗ chỉ có thể đáp ứng những nhu cầu hạn chế trước kia thì giờ đây đã có thể đáp ứng những nhu cầu cao hơn. Ở các bệnh viện mà bệnh nhân dồn về đông đã xuất hiện các hình thức khám chữa bệnh theo yêu cầu, tức là đáp ứng yêu cầu cao hơn và với đơn giá thỏa thuận khác với đơn giá của nhà nước, về bản chất chính là hoạt động kinh doanh vì phần lớn thu nhập từ phần khám dịch vụ sau khi khấu trừ chi phí sẽ được chuyển thành thu nhập của các nhân viên y tế.
Hệ thống khám chữa bệnh theo dịch vụ một mặt đáp ứng nhu cầu cao hơn của người bệnh, mặt khác cũng tạo ra sự cải thiện thu nhập cho nhân viên y tế. Một ví dụ dễ thấy là việc bác sĩ nhận phong bì của bệnh nhân để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh với chất lượng tốt hơn, đó chính là làm kinh doanh một cách phi chính thức. Vấn đề là ở chỗ cũng bệnh viện ấy, cũng những y bác sĩ ấy, cũng hệ thống trang thiết bị y tế đó giờ phải đáp ứng cho cả hoạt động công ích và hoạt động kinh doanh. Khi nhu cầu và thu nhập từ phần kinh doanh càng ngày càng trở nên lớn hơn phần công ích thì tất yếu cơ sở vật chất, thời gian hoạt động của y bác sĩ sẽ được phân bổ sang phần kinh doanh nhiều hơn trong khi vẫn phải duy trì dịch vụ công ích ở mức độ đúng theo quy định của nhà nước. Những nguồn lực dành cho dịch vụ công ích tất yếu sẽ bị bớt xén dưới nhiều hình thức khác nhau và do đó chất lượng dịch vụ y tế công ích sẽ giảm sút.
Hệ thống khám chữa bệnh theo yêu cầu cần phải được đánh giá theo cơ chế thị trường tức là được phải được thể hiện qua việc hạch toán độc lập chi phí và lợi nhuận, nhưng ở ngành y tế thì không diễn ra như vậy. Có hai khía cạnh có thể nhận thấy là một mặt thì doanh thu của dịch vụ này không được hạch toán đầy đủ, mặt khác là chi phí của phần dịch vụ vẫn được các cơ sở y tế hạch toán như là chi phí của phần công ích, như vậy rất khó có thể biết được lợi nhuận, thứ duy nhất tồn tại công khai là bảng giá dịch vụ. Ví dụ như việc bác sĩ nhận phong bì để chăm sóc bệnh nhân tốt hơn thì tiền trong phong bì chính là doanh thu của dịch vụ nhưng sẽ không được hạch toán, cơ sở vật chất do nhà nước đầu tư khi sử dụng cho phần dịch vụ sẽ chỉ được bù đắp chi phí đầu tư mà không tính đến chi phí cơ hội. Phần khám chữa bệnh theo yêu cầu là do cơ sở tự chủ nên Bộ Y Tế hầu như là không nắm được con số cụ thể. Những vấn đề như: Phần kinh doanh của các bệnh viện thực tế là lỗ hay lãi? Nếu lỗ thì khoản lỗ đó được hạch toán vào đâu? Nếu lãi thì khoản lãi đó đi đâu? Có thể so sánh lỗ lãi giữa các cơ sở y tế có dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu để đánh giá hiệu quả không? Các cơ sở y tế có đóng thuế thu nhập cho phần kinh doanh không? Hoàn toàn không thể có câu trả lời, đây chính là khoảng trống trong quản lý của ngành y tế. Điều này cũng dẫn đến một hệ quả khác, khi các cơ sở y tế công không phải tính toán chi phi cơ hội của các khoản đầu tư thì họ có khả năng cung cấp các dịch vụ có chất lượng tương đương với giá thấp hơn các cơ sở tư nhân, tức là tạo ra cạnh tranh không bình đẳng với các cơ sở tư nhân.
Hệ thống y tế phải đối mặt với sự lộn xộn về tài chính do hạch toán chi phí không hợp lý ngay chính trong bản thân các cơ sở y tế. Nếu chỉ đơn thuần tăng chi phí dịch vụ khám chữa bệnh công ích lên mà không tách bạch phần hai phần chi phí kinh doanh và chi phí công ích cũng như đánh giá hiệu quả tài chính của phần kinh doanh thì sẽ không thay đổi được hiện trạng. Khi các bệnh viện phải gia tăng chất lượng dịch vụ y tế công ích, một phần lớn bệnh nhân sẽ chuyển từ dịch vụ theo yêu cầu sang dịch vụ công ích, điều đó làm giảm sút thu nhập của nhân viên y tế, thì việc tiếp theo mà các bệnh viện sẽ làm là gia tăng chất lượng hơn nữa cho phần dịch vụ theo yêu cầu để giữ chân bệnh nhân, tức là sẽ phải sử dụng nhiều nguồn lực hơn nữa cho phần kinh doanh. Các nguồn lực cho dịch vụ công ích có thể tăng thêm trên sổ sách nhưng phần lớn nó sẽ bị hút vào phần dịch vụ theo yêu cầu.
Bảo hiểm y tế có thể giúp gia tăng số lượng người bệnh có khả năng chi trả cho dịch vụ công ích nhưng chính nó cũng lại gia tăng sức ép lên phần dịch vụ công ích của các cơ sở y tế, chất lượng dịch vụ y tế công ích vì thế sẽ khó có thể được cải thiện.
Việc gia tăng đầu tư cơ sở vật chất cũng như tăng số lượng bác sĩ cho các cơ sở y tế tuyến dưới có thể trở thành sự lãng phí khi các cơ sở đó không thu hút được nhiều bệnh nhân hơn, nhưng ngay cả khi thu hút được nhiều bệnh nhân hơn thì lại hoàn toàn có thể rơi vào trường hợp rối loạn về tài chính do không hạch toán chi phí của phần kinh doanh đúng theo giá trị thực.
Mở rộng các cơ sở khám chữa bệnh đang bị quá tải hay xây thêm cơ sở mới đều có thể làm tình trạng quá tải về tài chính trở nên trầm trọng hơn, vì hệ thống tài chính y tế sẽ gánh vác phần bất hợp lý về chi phí lớn hơn. Tăng lương cho các nhân viên y tế cũng khó lòng cải thiện được chất lượng dịch vụ vì nguyên nhân chính của chất lượng dịch vụ kém chính là hệ thống y tế bị quá tải khi vừa phải đáp ứng các chỉ tiêu ngày càng tăng của Bộ Y Tế về khám chữa bệnh công ích vừa phải cung cấp các dịch vụ theo yêu cầu.
Gia tăng đầu tư cho khu vực y tế công nhưng không hạch toán chi phi cơ hội và minh bạch hóa doanh thu của phần dịch vụ sẽ tạo ra sự cạnh tranh không bình đẳng giữa cơ sở y tế công và tư nhân, các cơ sở công có cơ hội đặt giá thấp hơn đối với dịch vụ có chất lượng tương đương để thu hút bệnh nhân và khiến cho các cơ sở tư nhân không phát triển được.
Bộ Y Tế tăng phí dịch vụ khám chữa bệnh khi thấy rằng phí đó đã quá lạc hậu so với thực tế là việc làm hoàn toàn cần thiết, song nếu việc đó không đi cùng với hai việc, thứ nhất là sắp xếp lại mạng lưới y tế theo nhu cầu sử dụng dịch vụ, thứ hai là hạch toán phần kinh doanh tách bạch khỏi phần công ích thì có thể sẽ không giải quyết được tình trạng lộn xộn về tài chính cũng như không cải thiện được chất lượng dịch vụ y tế. Tăng chi phí dịch vụ y tế vì vậy có thể không làm người dân đỡ khổ nếu Bộ Y Tế không thay đối cách thức quản lý đối với các cơ sở y tế.
Tài liệu tham khảo:
1) Dân phải chịu khổ vì giá dịch vụ y tế thấp
2) Liệu có sự phân biệt giàu-nghèo trong khám chữa bệnh
3) Nghị định số 43/2006/NĐ-CP
